In questa scheda ho riassunto alcune importanti informazioni per i genitori la cui conoscenza ci aiuta a diagnosticare in tempo patologie anche modeste, ma che potrebbero avere ripercussioni significative sullo sviluppo della capacità visiva dei nostri bambini. È fondamentale per i genitori considerare il fatto che i nostri figli non sono in grado di valutare un danno visivo o una seria riduzione della vista (se il bambino non vede bene non sempre si vede), semplicemente perché non sanno cosa vuol dire vedere bene, quindi difficilmente, ad eccezione delle gravi patologie o per la comparsa di uno strabismo, i piccoli si lamentano per un disturbo della visione.
Inoltre, ed è il caso più frequente, quando un occhio vede bene e altro no, il piccolo paziente può risultare apparentemente sano ai genitori perchè riesce a fare tutto con l’occhio normofunzionante. Questa condizione può comportare un ritardo, a volte di anni, della condotta terapeutica (ottica/ortottotica), che può condurre allo sviluppo dell’occhio pigro (ambliopico). Tale condizione facilmente correggibile con nell’età pediatrica, diventa permanente nell’adolescenza e nell’ètà adulta, senza possibilità di recupero di una eccellente visione nell’occhio debole che resterà così per tutta la vita. E per questo che consiglio la lettura di questa scheda ai genitori e alle neomamme. Inoltre se c’è qualche dubbio è possibile formulare una domanda.

Alla nascita il nostro sistema visivo è perfettamente funzionante e quindi i bambini sono già capaci di percepire gli stimoli visivi, ma la loro visione è limitata alla percezione di forme sfumate e delle luci, sia perché sono fortemente ipermetropi, sia perché non possiedono una valida coordinazione dei muscoli oculari, ma soprattutto non hanno ancora un’efficiente elaborazione corticale delle immagini. 
I primi sei mesi sono fondamentali per lo sviluppo della funzione motoria e sensoriale, che si completa intorno ai 6-7 anni con il completo raggiungimento della stabilità visiva. Il colore degli occhi e alcuni difetti di vista come la miopia, l’ipermetropia, e l’astigmatismo , hanno una ben documentata eredofamiliarità. Questi difetti di refrazione, al pari di altre alterazioni dello sviluppo oculare, possono comportare disarmonia, ritardo o riduzione della fisiologica acuità visiva e vanno precocemente riconosciuti e trattati. Alcune patologie oculari (p.e. cataratta congenita, anomalie della parte anteriore e/o posteriore dell’occhio,etc) che si verificano all’apparato visivo nei primi sei mesi di vita comportano spesso, un danno grave ed irreversibile per la vista. Danni di tali caratteristiche che si presentano dopo i sei mesi sono responsabili di una grave riduzione della capacità visiva del bambino, ma il loro trattamento tempestivo consente generalmente un buon recupero funzionale.

Nel primo mese di vita il bambino non percepisce ancora i colori, vede quindi in tonalità di grigio, riesce comunque a mettere a fuoco le immagini a circa 20-30 cm, proprio la distanza per imparare a riconoscere il volto della mamma quando allatta. Nel 3-4 mese è in grado di riconoscere il viso umano rispondendo a sorrisi, smorfie e movimenti delle labbra. È questo un fenomeno assai complesso che coinvolge le strutture corticali superiori (emisfero destro) e più tardi con la funzionalità corticale del lobo temporale riesce a riconoscere un volto visto in precedenza. Questa collaborazione cervello-occhio è fondamentale e consente un rapido apprendimento del coordinamento dei movimenti oculari ed il bambino comincia a seguire le immagini in movimento ruotando il capo e ad avere un certo grado di convergenza se gli si avvicina un oggetto al viso. Come detto, intorno ai 6 mesi controlla ormai bene i movimenti oculari di convergenza e d’inseguimento (scompare lo strabismo), riesce ad avere una visione sufficientemente nitida oltre i tre metri e comincia la fase “conoscitiva” del mondo che lo circonda. La capacità di distinguere i colori fondamentali (il rosso, il verde e il blu) compare tra il quarto e il quinto mese, mentre il senso stereoscopico (cioè la capacità di percepire le immagini in tre dimensioni) incomincia a svilupparsi alla fine del primo anno di età per raggiungere una piena capacità, con differenze soggettive, dopo i 2-4 anni. La maturazione visiva prosegue sino a raggiungere un completo sviluppo intorno ai 2-3 anni di vita (dieci/decimi, visione binoculare, senso stereoscopico, motilità oculare completa (ortoforica), anche se tale periodo di riferimento è estremamente soggettivo e alcune capacità di elaborazione superiori possono completarsi più avanti negli anni.

Durante lo sviluppo embrionale si maturano le vie ottiche, ma il cervello impara a “vedere” tramite le immagini che gli provengono dai due occhi dopo la nascita. Tali immagini infatti vengono elaborate (“fuse”) in un’unica immagine tridimensionale a livello corticale cerebrale (vedi figura). Questo processo è fondamentale per un armonico sviluppo funzionale del sistema visivo. Infatti se per un difetto di vista nascosto o non valutabile dai genitori (vedi vizi di refrazione), una delle due immagini proveniente da uno dei due occhi non è limpida e nitida come quella proveniente dall’altro, il cervello riceve due immagini non più “sovrapponibili” e quindi non è più in grado di “fonderle” in una sola. In questo conflitto il cervello sceglie di “spegnere” l’immagine meno nitida e che gli giunge più appannata. Questa scelta inconsapevole comporta una graduale e variabile soppressione funzionale di quell’occhio, che può condurre a un mancato sviluppo della stereopsi (cioè della capacità di vedere in 3 dimensioni) e a una più o meno grave perdita della visione dell’occhio interessato (occhio pigro o ambliope), per giungere sino allo strabismo. Come detto, tale diminuzione della vista, se si verifica nei primi sei mesi di vita è spesso irreversibile, mentre dopo tale periodo si realizza un più o meno profondo grado di ambliopia. Prima ci si accorge di questo problema più rapido e ottimale sarà il recupero.
Le immagini della frutta vengono percepite dalle emiretine degli occhi, trasformate in impulsi nervosi in questa sede, viaggiano attraverso i nervi ottici; si incrociano (decussano) a livello del chiasma ottico che si continua nei tratti ottici per arrivare ai corpi genicolati laterali. Da qui origina la radiazione ottica che si porta alla corteccia occipitale, dove l’immagine viene primitivamente elaborata. La perfetta collaborazione dei muscoli oculari permette un perfetto allineamento degli occhi; in questo modo le immagini stimolano contemporaneamente punti simmetrici delle due retine (detti punti retinici corrispondenti=fovee). In condizioni normali gli assi visivi, cioè la linea che unisce l’oggetto con la fovea, convergono su un unico punto. Il cervello riceve così un’immagine doppia di ciascun oggetto, una da ogni occhio, ed ha la capacità di unirle in un’unica immagine. Questa capacità viene chiamata fusione. La fusione si realizza solo se le immagini inviate al cervello provengono da punti retinici corrispondenti delle due fovee sono uguali per dimensione e nitidezza. Inoltre tra i due occhi, però, c’è una certa distanza: uno stesso oggetto viene visto da due angolazioni leggermente diverse quindi le due immagini cadono su punti retinici non esattamente corrispondenti. Quando questo si verifica il cervello fonde egualmente le immagini e sfrutta la lieve differenza di angolazione per ricostruire l’esatta collocazione nello spazio: in questo modo il cervello riesce a ottenere una ulteriore informazione, cioè la percezione tridimensionale. Si realizza in tale modo la visione stereoscopica di un oggetto. Questo avviene normalmente nello sviluppo fisiologico e l’immagine corticale che si forma è stereoscopica e ben definita (figura A). Se però esiste un difetto di refrazione che rende appannata la visione in un occhio (figura B), l’immagine ricostruita a livello corticale è imperfetta perdendo la sua stereoscopicità, fino a realizzare un quadro di “occhio pigro”. Se l’immagine offuscata che raggiunge la corteccia occipitale crea confusione al cervell, questo può incosapevolmente “spegnere” l’informazione che gli deriva dall’occhio con il difetto refrattivo che non più sincronizzato con l’altro può diventare strabico (figura C). (Per i termini che non sono chiari es. fovea, chiasma, et. prego il visitatore di utilizzare il dizionario)

Mentre viene sempre effettuata una prima visita oculistica alla nascita a tutti i prematuri e a tutti i neonati a rischio di malattie geneticamentente trasmesse prima della dimissione dai reparti di maternità, una completa visita oculistica viene, in pratica, demandata all’iniziativa dei pediatri e dei genitori. Come abbiamo visto, lo sviluppo della funzione visiva avviene tra il secondo ed il terzo anno di età ed è quindi consigliabile eseguire proprio in questo periodo una prima visita oculistica (tranne rare condizioni che la richiedano ad un’età inferiore, es: strabismo congenito, leucocoria, buftalmo, etc…).

Nella foto: in alto a sinistra, un glaucoma congenito (vedi buftalmo, utilità/dizionario); in basso a sinistra una ptosi parziale congenita, a destra (sopra e sotto) esempi di cataratta congenita.

Con la frequenza della Scuola Materna, le maestre possono accorgersi di anomalie del comportamento visivo o alterazioni della motilità oculare del bambino che rappresentano un’opportunità in più per riconoscere eventuali vizi di refrazione sino ad allora non evidenziati. Ma gli stessi genitori possono individuare particolari comportamenti del loro bimbo che meritano di un controllo oculistico, facendo attenzione ad alcuni segni od atteggiamenti, come per esempio: una posizione anomala del capo (cioè un particolare inclinazione o rotazione della testa che non è ben diritta, socchiudere gli occhi nella visione per lontano, la chiusura di un occhio quando fissa un oggetto, lo stropicciamento frequente degli occhi, aumento della frequenza della chiusura della palpebre (ammiccamento) lacrimazione ed arrossamento. (Vedi schede successive).

Nella foto: LEUCOCORIA – riflesso biancastro della pupilla. Due esempi (retinoblastoma).

È quindi tra il secondo e terzo anno di vita che è consigliabile effettuare la 1° visita oculistica, perché a tale età è già possibile determinare se presenti vizi di refrazione, eventuali disturbi dei movimenti degli occhi, della stereopsi e della fusione. Infine si possono valutare eventuali ambliopie e l’esistenza di uno strabismo con ottime possibilità di recupero in breve tempo se si interviene così precocemente. La visita oculistica è tanto più importante se i genitori od il pediatra abbiano riscontrato anomalie oculari e nei movimenti degli occhi o se vi siano in famiglia malattie oculari di carattere ereditario (es.: cataratta congenita, glaucoma congenito, miopia, astigmatismo, ipermetropia.) Intorno ai 3 anni è possibile effettuare, oltre che la visita oculistica, una completa valutazione ortottica (esame che consente di valutare lo stato dell’equilibrio dei movimenti oculari), infatti a questa età il piccolo paziente è in grado di collaborare sufficientemente e dato che la visita sia oculistica che ortottica rappresentano un gioco per il bambino, è in genere facile ottenere tutte le informazioni necessarie senza problemi. Tra il secondo e terzo anno di età consigliabile effettuare la 1° visita oculistica, perché i bambini sono collaboranti ed è possibile determinare se presenti vizi di refrazione, eventuali disturbi dei movimenti degli occhi, della stereopsi e della fusione. Mediante la schiascopia in cicloplegia è possibile determinare vizi di refrazione anche se il bambino non collabora molto. La visita oculistica deve essere completata, qualora emergano degli elementi, dalla visita ortottica (che consiste nella valutazione accurata dell’equilibrio muscolare dei due occhi).

Per un armonico sviluppo della funzione visiva vi deve essere sempre un’adeguata collaborazione cervello-occhio, che si può considerare sufficientemente evoluta intorno ai 6-7 anni di età. Per cui è consigliabile effettuare una 2° visita oculistica al momento di andare a scuola. A 6 anni infatti il sistema visivo è completamente maturato e si possono valutare anche modesti vizi rifrattivi che possono determinare affaticamenti e lieve ambliopie. La frequenza scolastica rappresenta, per il nostro bambino, un’esperienza nuova, dove deve imparare tante cose nuove e dove la funzione visiva è particolarmente utilizzata (per esempio, imparare a leggere comporta un affaticamento ed una concentrazione non precedentemente sperimentate dal bimbo) e dove si possono evidenziare problemi alla vista o alla motilità oculare.

Nella foto: con l’inizio dell’attività scolastica, l’impegno quotidiano della vista e alla lettura, rappresenta un momento cruciale per verificare e correggere difetti di refrazioni e anche lievi disturbi della motilità (come la semplice insufficienza di convergenza).

La visita oculistica in età pediatrica inizia con la discussione di eventuali problemi riferiti dai genitori. L’oculista deve essere informato della condizione di salute generale del bambino, se ci sono state complicazioni durante la gestazione o alla nascita, se la crescita e lo sviluppo procedono regolarmente. L’oculista chiederà se il bambino ha avuto cure con medicinali, se ha subito interventi chirurgici, se soffre di allergie, se è stato sottoposto a trattamenti oculistici particolari, se porta gli occhiali, o se ci sono altri disturbi etc. Prosegue con domande sul comportamento del piccolo, se assume posizioni o atteggiamenti inusuali (posizione anomala della testa, strizzare gli occhi, tendenza ad avvicinarsi alla TV, stropicciarsi frequentemente le palpebre, scrivere in maniera distorta, a scuola valutare la distanza del banco dalla lavagna, etc.), oppure indagare su una sintomatologia riferita dal bambino (stanchezza nella lettura, mal di testa, bruciore agli occhi, appannamento visivo), nonché aspetti non naturali della posizione degli occhi. È utile inoltre avere un diretto contatto con il pediatra, che visita il bambino più frequentemente che l’oculista, in modo che tale scambio possa evidenziare all’insorgenza eventuali patologie.

Nella foto: con un oggetto che attiri l’attenzione del nostro bambino si può valutare la capacità di seguire con gli occhi i movimenti nelle varie parti del campo visivo.

È vero comunque che i genitori, sono molto attenti nell’osservazione dei loro bambini e portano i loro figli alla visita con quesiti ben chiari da rivolgere all’oculista. Comunque possono essere utili piccoli test che loro stessi possono effettuare con i loro figli utilizzando oggetti comuni e familiari al bambino (automobiline, penne colorate, bamboline, ecc.). Inoltre osservando i suoi occhi, si può dedurre la sua capacità di localizzazione e di attenzione, se muove contestualmente entrambi gli occhi in tutte le posizioni e se questo movimento è armonico o a scatti. Dando in mano un oggetto curioso il bambino lo osserverà da vicino convergendo gli occhi e si potrà valutare questa capacità del bambino che migliora dopo i primi due mesi. Nella foto: Non è difficile, incuriosendo il piccolo paziente, osservare se muove bene gli occhi in ogni direzione e se converge bene avvicinando un oggetto al naso.

Con una piccola luce diretta sugli occhi del bambino di potrà valutare la funzione pupillare (ossia se entrambe le pupille si restringono) nonché il riflesso della luce sugli occhi che deve essere simmetrico (ossia la luce si riflette nello stesso punto in entrambi gli occhi).

Nella foto: il riflesso della luce presentata al bambino (il punto bianco sulla pupilla) è simmetrico (sopra), ed asimmetrico (sotto).

Ancora, con un oggetto che incuriosisce il bambino (o un suo giochino come nella foto sotto), si può cercare di coprire un occhio per volta del piccolo e valutare la sua reazione che deve essere uguale per l’occlusione di entrambi gli occhi. Normalmente il piccolo seguirà l’oggetto trascurando l’occlusione, mentre se un occhio vede meno, l’occlusione di quello migliore comporterà subito il tentativo di togliere l’occlusione dall’occhio.

Nella foto: mentre si presenta un giochino al bambino si cerca di occludere un occhio. Se il bambino vede bene sarà più incuriosito che infastidito dalla chiusura di un occhio, mentre se non vede bene cercherà subito di liberare l’occhio coperto.

Il campo visivo del bambino all’inizio è limitato all’area centrale per poi estendersi lateralmente fino al primo anno di vita quindi sempre con un oggetto che incuriosisce il piccolo, se ne può seguire nel tempo la sua fisiologica evoluzione nelle porzioni laterali. Si possono per esempio, allontanare sempre di più degli oggetti interessanti per il piccolo per vedere la sua capacità visiva, cioè fino a quale distanza li riesce a ricercare e sino a dove raggiungerli. Infine si devono prendere in considerazioni i sintomi lamentati dai piccoli pazienti, sintomi legati inconsapevolmente ad un difetto di refrazione e che possono essere responsabili di affaticamento visivo (astenopia accomodativa) caratterizzata essenzialmente da cefalea, a volte associata bruciore agli occhi, frequente ammiccamento e facile esauribilità alla lettura.
Sintomi si affaticamento visivo: cefalea, bruciore agli occhi, frequente ammiccamento, stropicciamento delle palpebre, arrossamento (iperemia) congiuntivale ed altri.

Nella foto: sintomi si affaticamento visivo: cefalea, bruciore agli occhi, frequente ammiccamento, stropicciamento delle palpebre, arrossamento (iperemia) congiuntivale ed altri.

Contrariamente a quanto si crede un oculista può rendersi conto se un bimbo, anche molto piccolo, presenti problemi visivi basandosi sul modo in cui fissa e segue gli oggetti, (indice della maturità delle vie ottiche), nonché mediante esami particolari con dei dischi rotanti, delle tavole o strumentali. Ma già con la luce, si può osservare la reazione delle pupille, il riflesso alla convergenza, utili per verificare se gli occhi vedono correttamente, con la schiascopia , si possono determinare con ottima approssimazione l’esistenza di difetti rifrattivi e infine dall’esame delle strutture oculari è possibile valutare eventuali alterazioni di sviluppo.

Nella foto: con la pupilla dilatata e l’occhio a riposo dopo le gocce (cicloplegia) è possibile per l’oculista individuare un difetto della vista del bambino (schiascopia, a sinistra). L’esecuzione di uno stereotest (Titmus test) a destra, il bambino mediante l’uso di particolari occhiali riesce a vedere quale delle immagini è rrilevata (tridimensionale) si può studiare così il suo grado fusione cerebrale delle immagini dei due occhi e il suo senso stereoscopico.

Vi sono poi particolari esami specialistici che possono essere eseguiti in casi selezionati. Ai bambini più grandi, che non conoscono ancora i numeri o l’alfabeto ma che parlano, si può attendibilmente valutare l’acuità visiva, mediante particolari ottotipi con simboli noti al mondo infantile come uccellini, stelle, casette in grandezza decrescente. È importante esaminare i due occhi separatamente poiché molto spesso la capacità visiva è differente tra un occhio e l’altro. Si deve inoltre valutare la visione binoculare e la percezione della profondità (stereopsi) medianti opportuni test. Durante questa prima parte della visita vengono esaminati anche gli annessi esterni dell’occhio, come le palpebre e l’apparato lacrimale. Facendo fissare al bambino una lampadina portatile si ottiene un riflesso luminoso sulle cornee che consente all’oculista di verificare che gli occhi siano allineati. Escludere uno strabismo è molto importante nei bambini più piccoli in quanto il loro naso, non è ancora ben formato, può dare la falsa impressione che gli occhi convergano più del normale (plica epicantale). Durante la visita l ‘oculista copre prima un occhio poi l’altro: se gli occhi non sono allineati correttamente essi si muoveranno all’interno o all’esterno mentre fissano una sorgente luminosa oppure un oggetto posto di fronte. Una valutazione più accurata della simmetria, della convergenza e della coordinazione degli occhi si attua con la visita ortottica. Questa particolare visita è effettuata da personale in possesso di Diploma Universitario: l’Ortottista (assistente in oftalmologia), che coadiuva l’oculista nella ricerca e nella cura di eventuali ambliopie, di alterazioni della motilità oculare, degli squilibri sensoriali e di alcune sindromi oculari.

Nella foto: a sinistra un ottotipo con le “forchettine”, il piccolo paziente indica con le sue manine da che parte vanno le punte delle forchettine. Al centro bimbo di 3 anni senza epicanto e a destra stessa età con epicanto. In quest’ultimo caso i genitori riferisco che il bambino mette “l’occhio storto”. Si tratta invece di un pseudostrabismo determinato appunto dalla plica epicantale più pronunciata che soprattutto quando il bambino guarda di lato mima uno strabismo.

La parte dell’esame meno grata al bimbo, ma indispensabile, consiste nell’instillazione del collirio che consente la dilatazione delle pupille. I colliri vengono somministrati una o più volte e sono efficaci, entro 15-45 minuti, agiscono dilatando la pupilla e rilassando temporaneamente il potere di messa a fuoco dell’occhio (accomodazione). La tropicamide (Visumidriatic, Tropimil), ha un effetto di circa 2-3 ore, mentre il ciclopentolato (Ciclolux), ha una durata di circa 7 ore. Per avere un maggior efficacia nel blocco dell’accomodazione è necessario instillare parte dei colliri o pomate a casa e completare in un secondo momento la visita oculistica (il collirio usato in questo caso è l’atropina il cui effetto sulla dilatazione dura molto più a lungo, anche 6-7 gg e bisogna quindi proteggere il piccolo paziente dal sole). Con il blocco parziale dell’accomodazione è possibile evidenziare con maggior precisione un difetto visivo (che altrimenti ad un controllo superficiale potrebbe essere anche completamente compensato dalla elevata capacità accomodativa del piccolo paziente), misurando accuratamente i cosiddetti “difetti di refrazione” (miopia, ipermetropia ed astigmatismo). E anche nei bambini scarsamente collaboranti, è possibile ottenere dei dati refrattivi oggettivi usando delle lenti ed una particolare sorgente luminosa (retinoscopio) mediante un esame detto schiascopia. Proiettando un raggio luminoso nell’occhio, l’oculista può valutare, attraverso le riflessioni della luce e anteponendo delle lenti correttive, se il bambino vede bene (se è cioè emmetrope ), o ha una lieve miopia, od è ipermetrope, o astigmatico e quindi se ha bisogno degli occhiali correggendo in questa maniera il suo difetto di vista. Inoltre con la dilatazione della pupilla (midriasi) l’oculista è in grado di esaminare la parte interna dell’occhio, cioè il cristallino, la retina, e la papilla ottica per valutare eventuali anomalie di sviluppo o congenite.

Nella foto: la pupilla in condizioni normali reagisce agli stimoli luminosi con una costrizione (miosi a sinistra). L’instillazione di alcune gocce di collirio a base di derivati dell’atropina, consente di ottenere, oltre alla dilatazione della pupilla (midriasi a destra) anche il blocco dell’(accomodazione dell’occhio (ossia la possibilità che hanno tutti gli occhi di variare la propria capacità di messa a fuoco).

A volte i genitori riferiscono che i loro piccoli sono “strabici”, ma in realtà i bimbi, non avendo ancora un buon controllo dei muscoli oculari, si stancano presto andando generalmente in divergenza con gli occhi. Comunque già nei primi 3-4 mesi si ha un netto miglioramento perché matura la capacità di messa a fuoco (accomodazione), di fissazione e di convergenza e il bimbo è in grado di compiere movimenti rapidi d’inseguimento con gli occhi. Infatti intorno ai 6 mesi tale pseudostrabismo sparisce del tutto. In alcuni casi comunque (come nella foto) i bambini sembrano effettivamente essere strabici. Questo condizione è determinata dal fatto che non hanno ancora ben sviluppato la sella nasale e rimane un certo grado di epicanto che generalmente si riduce intorno ai 6-7 anni. Comunque è bene sempre effettuare un controllo oculistico ed eventualmente ortottico intorno ai 3 anni di età che può differenziare uno pseudostrabismo da uno strabismo reale. In quest’ultimo caso è presente una condizione per cui gli assi visivi degli occhi non sono paralleli, ma un occhio può essere deviato all’interno o all’esterno, verso l’alto o verso il basso. Lo strabismo può essere costante oppure intermittente. I bambini strabici normalmente sono inconsapevoli del loro problema e questa condizione interferisce con lo sviluppo dell’uso coordinato di entrambi gli occhi. Va pertanto curato con terapia ortottica (bendaggio di un occhio per un certo tempo), con la terapia refrattiva (occhiali) o, a volte, chirurgica (recessione/resezione dei muscoli oculari).

Nella foto: particolari inclinazioni dello sguardo, la presenza di epicanto, caratteristiche conformazioni delle palpebre o della rima oculare possono dare l’erronea impressione di uno strabismo (pseudostrabismo).

In uno studio su 252 bimbi di età inferiore a 2 anni del 1990 (scaricabile in PDF in lingua inglese Ocular and visual defects in a geographically defined population of 2-year-old children. M. Stayte, e al.). ben il 2,1% dei bambini presentava difetti visivi, mentre la prevalenza dell’eterotropia era di 1,5% e quella dell’esotropia era dell’1,0% dei casi. Tali difetti possono ridurre la capacità visiva in uno oppure entrambi gli occhi e sono tanto più frequenti nei bambini che avevano un peso inferiore alla norma alla nascita. Sebbene non risultino evidenti differenze di sesso nei difetti rifrattivi sicuramente l’ipermetropia in età prescolare è il difetto rifrattivo più diffuso (sino al 95%), ma questo difetto tende a ridursi sino a scomparire con la crescita del bambino. Circa dal 6 al 9 % (Kendall e al. Ocular defects in children from birth to 6 years of age. Br Orthopt J 1989; 46:3-6) dei pazienti in età prescolare ha problemi visivi, circa il 10% dei ragazzi in età scolare ha problemi di vista e senza un adeguato screening questi difetti di vista potrebbero non essere riconosciuti con possibile evoluzione in (occhio pigro o ambliope), per giungere sino allo strabismo (occhi “storti”). In un recente articolo (2005) il Prof. F. Cruciani e Il Prof. A. Rinaldi pubblicano un’analisi dei dati su 10825 schede di un’indagine sulle condizioni di salute oculare nella scuola materna e dell’obbligo, di Roma (scaricabile in PDF http://www.iapb.it/files/2005-01.pdf), della IAPB ITALIA (Agenzia Internazionale per la Prevenzione della Cecità – Sezione Italiana), dalla quale risulta che: La visita viene fatta per iniziativa dei genitori nell’83% dei casi, e su richiesta del pediatra nel restante 17%. Degli alunni che sono stati portati dall’oculista, il 26,9% porta gli occhiali; rispetto all’intero campione, la percentuale è del 21,6% e che l’errore che viene eseguito frequentemente è quello di ritardare la visita, che dovrebbe essere eseguita entro il terzo anno di vita, nell’errata convinzione che il bambino più grande è tanto più è collaborante e gli accertamenti più precisi. Comunque risulta che il 30% dei bambini non sono stati mai visitati da un oculista. Per quanto riguarda il difetto di vista, la miopia è riferita nel 33.02%, l’ipermetropia nel 21.55%, l’astigmatismo nel 26.79%, l’astigmatismo miopico nell’11.89%, l’astigmatismo ipermetropico 6.74%. Per quanto riguarda infine la prevalenza dell’ambliopia nel nostro campione possiamo ricavare il dato dal numero dei bambini che ha eseguito l’occlusione: essi sono stati 471 con una percentuale di 4.4%. Questo risultato sta a testimoniare ancora una volta l’alta frequenza di questo difetto invalidante e la necessità dell’intervento profilattico il più precoce possibile.
Grafici e statistica riportata dalla Ocular and visual defects in a geographically defined population of 2-year-old children. M. Stayte, e al. scaricabile in PDF in lingua inglese) da cui risulta che ben il 2,1% dei bambini presentava difetti visivi, mentre la prevalenza dell’eterotropia era di 1,5% e quella dell’esotropia era dell’1,0% dei casi. Dal 6 al 9% dei bambini in età prescolare ha difetti visivi che possono portare riduzione della capacità visiva e ambliopia. I difetti visivi sono spesso non riconosciuti in un’età fondamentale per la loro correzione.

Come abbiamo detto, il perfezionamento della funzione visiva, intesa come il corretto sviluppo delle strutture oculari, il suo coordinamento alla motilità oculare in rapporto alla funzioni cerebrali superiori (maturazione delle aree visive cerebrali con rappresentazione “corticale” della retina), si realizza, con le dovute eccezioni individuali, intorno ai 2 anni di età. Se prima di questo perfezionamento si verifica un’alterazione alla formazione dell’immagine sulla retina (per l’esistenza di vizi di refrazione, lesioni oculari, etc.) di un occhio, il bambino comincia ad utilizzare sempre più l’altro. Il cervello quindi tende a utilizzare nella visione sempre più l’occhio sano con conseguente scarso esercizio dell’occhio più debole, condizione che comporta, se non trattata, una visione per sempre ridotta: il cosiddetto “occhio pigro” (o ambliopia). L’ambliopia, consiste quindi, in una disfunzione visiva in uno o entrambi gli occhi, strutturalmente e clinicamente normali ma che non hanno avuto uno sviluppo funzionale fisiologico. L’ambliopia si istaura esclusivamente nell’infanzia, periodo durante il quale si compie lo sviluppo della funzione visiva. Se un difetto di vista si verifica nei primi sei mesi di età è spesso irreversibile, mentre dopo tale periodo si realizza un più o meno profondo grado di ambliopia. Se l’ambliopia viene scoperta presto (entro i 3-4 anni) è più facile porle rimedio con ottimi risultati; se viceversa la diagnosi viene posta nella tarda infanzia, a sviluppo della funzione cerebrale deputata alla visione ultimato, tale difetto è di difficile correzione e può non essere più risanabile per il resto della vita. Elevati difetti di vista in entrambi gli occhi sono facilmente riconoscibili da parte dei genitori poiché il bambino mostra chiaramente di non vederci bene: non segue con lo sguardo, non cerca di prendere gli oggetti con le mani, non sa rintracciare uno stimolo visivo (luce, oggetto, etc.). È molto più difficile per i genitori evidenziare un difetto monoculare, perché il bambino può comportarsi normalmente usando l’occhio con cui vede bene (anche se non sviluppa il senso tridimensionale). Se si considera che ambliopia interessa circa il 3-4% dei bambini, in Italia ne sarebbero affetti circa 15-20.000 l’anno. Le cause più comuni che portano all’ambliopia sono:
– i vizi di refrazione (ambliopia anisometropica),
– lo strabismo (ambliopia strabica) che non consente il raggiungimento delle medesime immagini sulle due “fovee”,
– qualsiasi difetto visivo che impedisca la formazione di un’immagine chiara sulla macula (es.: cataratta congenita, gravi ametropie, alterazioni anatomiche dell’occhio, ptosi etc.), (ambliopia da deprivazione visiva)
Qualora il disturbo di vista si presenti nella tarda infanzia (dopo gli 8-10 anni), quando cioè la funzione visiva ha completato il suo sviluppo, il rischio di ambliopia è molto ridotto. Le conseguenze di questi alterazioni, soprattutto se insorte precocemente nella crescita, possono condurre al mancato sviluppo di una più o meno grave insufficienza della capacità visiva dell’occhio più difettoso (“occhio pigro” o ambliopico).

Nelle foto: le cause più comuni che portano all’ambliopia sono i vizi di refrazione (ambliopia anisometropica), lo strabismo (ambliopia strabica) e qualsiasi difetto visivo che impedisca la formazione di un’immagine chiara sulla macula (es.: cataratta congenita, gravi ametropie, alterazioni anatomiche dell’occhio, ptosi etc.) (ambliopia da deprivazione visiva).

Per il nostro piccolo paziente gli occhiali rappresentano quasi sempre un “oggetto fastidioso” e vissuto, nella maggior parte dei casi, come un oggetto che ne limita la propria libertà. Si deve tenere inoltre presente che a differenza dei genitori, responsabili nella maggior parte dei casi della scelta dell’occhiale, raramente il bambino è interessato all’aspetto estetico e ad occhiali di tendenza. Se quindi è importante che partecipi alla scelta dell’occhiale che più lo soddisfi, dobbiamo ricordare che l’occhiale, a differenza dell’adulto, non solo serve a correggere il suo difetto refrattivo, ma rappresenta il “mezzo indispensabile” per il suo corretto sviluppo della visione. Infine non si possono trascurare alcune caratteristiche che lo rendano adatto all’anatomia del viso (i rapporti anatomici, distanza interpupillare etc. sono molto diversi da quelli dell’adulto), alla sua vita scolastica e di relazione con gli amici nonché alle eventuali attività sportive svolte.
Vediamole.
La montatura, nei bambini fino ai 6 anni è meglio scegliere una montatura in materiale leggero e flessibile e senza parti metalliche (tanto più se i bimbi si svolgono attività sportive ) meglio in plastica morbida così da permettergli una normale vita di relazione con gli altri bambini e non limitarlo nei giochi. Deve garantire un ampio campo visivo aderendo bene al viso, (magari con l’applicazione di una cinghietta alle stanghette), che la mantenga bene in posizione sul naso. Inoltre gli occhi devono essere ben centrati sia orizzontalmente che verticalmente e collimare con il centro ottico delle lenti. La montatura infatti non deve “scivolare in avanti” in quanto tale decentramento può generare effetti prismatici rilevanti (tanto più è elevato il potere ottico delle lenti) aumentando o diminuendo il potere correttivo delle lenti e riducendo il campo visivo del bimbo. Dovrebbe possedere dei poggianaso e poggiaorecchie anallergici (possibilmente in silicone), che consentano una buona aderenza in bambini che ancora non hanno sviluppato la sella nasale (radice del naso), soprattutto nei più piccoli (al di sotto dei 5 anni). Il bordo superiore della montatura deve raggiungere (e nei più piccoli, coprire) il sopracciglio perché il mondo dei bambini è vissuto dal basso verso l’alto e montature piccole finiscono per far guardare il bambino al di sopra delle lenti. Infine deve essere frequentemente “riaggiustata” dall’ottico (ogni 3-4 mesi) per le deformazioni e sollecitazioni il cui uso da parte dei bambini può procurarle.
Le lenti. Sono preferibili le lenti infrangibili (in plastica o policarbonato), sia perché sono più luminose e meno pericolose per un piccolo paziente, sia perché pesano molto meno rispetto a quelle in vetro (es. ipermetropia elevata), particolare non trascurabile dato ancora lo scarso sviluppo della radice del naso nei bambini inoltre è consigliabile la protezione UV (vedi oltre). Tali lenti però si graffiano più facilmente e quindi è consigliato il trattamento antigraffio. Le lenti dei bambini vanno pulite ogni giorno.
Il costo deve essere limitato perché in un bambino gli occhiali vanno cambiati spesso, sia per la rapida modificazione dei rapporti anatomici dovuti alla crescita (soprattutto naso e guancie che rendono piccola la montatura), sia per la possibile progressione del vizio refrattivo e sia per il maggior grado di usura (praticamente inutile il trattamento antiriflesso).
Per l’attività specificatamente sportiva (nuoto, tennis, calcetto, basket, etc), esistono delle particolari montature in silicone o plastica con lenti infrangibili e cinghiola alla nuca che il vostro ottico vi saprà consigliare. Inoltre in questi casi anche nei piccoli pazienti che presentino elevati difetti visivi, è possibile ricorrere all’uso delle lenti a contatto.
In ultimo vorrei sottolineare l’importanza sempre più rilevante presentata dalle radiazioni UV per gli occhi dei bambini. 
Oggi tutti noi portiamo occhiali da sole, ma spesso trascuriamo questa precauzione per i nostri figli. Invece sono proprio loro i più esposti ai possibili danni da radiazione ultravioletta (che vanno dalla cherato-congiuntivite solare alla tardiva cataratta e degenerazione maculare), perché una certa protezione fisiologica dell’occhio a tale lunghezza d’onda si sviluppa con l’età. Inoltre i bambini generalmente trascorrono maggior tempo all’aria aperta che i genitori ed in luoghi (spiaggia, mare, neve, piscina etc.) dove è più alto il riverbero dei raggi UV incrementando ulteriormente il danno per gli occhi dei bimbi. Proteggere il nostro bambino dai raggi UV è semplice basta portare un cappello a falda larga e occhiali da sole ad alta protezione UV che potrete facilmente reperire dal vostro ottico.

Nella foto: qualche caratteristica nella scelta dell’occhiale per il bambino.

Quando fissando una mira uno dei due occhi risulta deviato rispetto all’asse visivo dell’altro si parla di strabismo. Fattori predisponesti sono sicuramente: l’ereditarietà, elevati vizi di refrazione soprattutto monolaterali (ipermetropia e astigmatismo), l’associazione con disturbi sindromi neuropsichici, alcune sindromi sistemiche. Si associa inoltre a patologie oculari (cataratta, ptosi, ecc.), paresi di origine cerebrale, paresi di uno dei muscoli oculari.
Terapia. L’occhio strabico è sempre un occhio ambliope e quindi è’ importante per i genitori sapere che in presenza di un vero strabismo del loro piccolo la terapia deve essere istaurata il più precocemente possibile e che i migliori risultati si ottengono iniziando le necessarie terapie (occhiali, occlusione ed eventuale correzione chirurgica) già a pochi mesi di vita. La presenza di uno strabismo si traduce di per sé sul piano clinico in un squilibrio neurosensoriale del sistema visivo e comunque la riabilitazione sarà lunga e difficile e sarà necessario ricorrere a quella collaborazione di cui abbiamo già parlato a proposito dell’ambliopia. Per iniziare la terapia più opportuna è essenziale il corretto approccio diagnostico della forma dello strabismo che risulta dopo un’accurata visita oculistica in cicloplegia atropinica ed ortottica. Per esempio nel caso dello strabismo accomodativo la semplice correzione con occhiali del difetto refrattivo ci consente di risolverlo e la correzione chirurgica è controindicata, mentre nello strabismo congenito l’intervento deve essere il più precoce possibile per un consentire un corretto sviluppo visivo, oltre che per l’aspetto estetico. Negli strabismi paralitici dell’adulto che non presentano il rischio dell’ambliopia, la diplopia rappresenta il problema principale, ma può essere risolta nella maggioranza dei casi, con l’uso di lenti prismatiche, con l’uso della tossina botulinica ed eventualmente con l’intervento chirurgico. La scelta chirurgica negli strabismi di età superiore ai 6-7 anni, varia in considerazione del tipo di strabismo, della refrazione del visus, dell’età del paziente e della sua risposta alla terapia con occhiali e con occlusione, in definitiva in relazione al suo equilibrio neurosensoriale visivo. Nel trattamento chirurgico del paziente strabico non esistono delle regole fisse e che ogni paziente è un caso unico da valutare singolarmente. Un’accurata valutazione della motilità oculare, consente l’individuazione di quali muscoli sono iperfunzionanti e quali ipofunzionanti e quindi di come programmare l’intervento chirurgico. Comunque le metodiche chirurgiche sono essenzialmente due: una di indebolimento dei muscoli che funzionano troppo (Recessione), ossia il muscolo viene disinserito dalla sua inserzione oculare e retrocesso di qualche millimetro , o di rinforzo di quelli che sono invece deficitari (Resezione), in questo caso i muscoli vengono accorciati di qualche millimetro mantenendo la stessa inserzione o con una loro duplicatura che offre il vantaggio di essere reversibile. L’utilizzo di suture aggiustabili permette di regolare la chirurgia dei muscoli extraoculari il giorno successivo l’intervento con il paziente sveglio e collaborante. Questa tecnica oggi molto utilizzata, è da riservare perlopiù ai casi di strabismo dell’adulto con diplopia ed ai reinterventi negli adulti. In questi ultimi anni viene utilizzata con successo la Tossina botulinica che iniettata nelle dosi adeguate nel muscolo oculare ne provoca una temporanea paralisi. Utilizzata inizialmente negli strabismi congeniti in età precoce (6 mesi) con ottimi successi, viene anche impiegata anche negli strabismi dell’adulto acquisiti (distiroidismo).

Nella foto: sopra uno strabismo congenito (esotropia congenita) sotto una strabismo sensoriale (exotropia sensoriale).